Apresentação/
Introdução:
Apresentação/Introdução:
A busca por uma gestão que incorpore de forma ativa os aspectos de qualidade, saúde, segurança e meio ambiente nos sistemas de saúde evidenciou a necessidade de identificar e prevenir possíveis falhas. Destarte, o Núcleo de Segurança do paciente da Unidade de Pronto Atendimento (UPA), estudou e escolheu o método Health Failure Mode and Effects Analysis (Análise dos Modos de Falha e Efeitos na Saúde (HFMEA)) para realizar o diagnóstico situacional, estabelecer metas e ações de cuidado na melhoria da prevenção de iatrogenias alicerçadas nas melhorias das 6 Metas de Segurança do Paciente. O HFMEA é uma ferramenta proativa de gerenciamento de riscos, utilizada para: Identificar onde e como um processo pode falhar, Avaliar os potenciais efeitos dessas falhas, Priorizar os riscos com base na gravidade e probabilidade, Propor ações preventivas antes que os problemas ocorram. Ela é amplamente utilizada para melhorar a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde o que contribuiu significativamente para as melhorias nos processos e qualidade assistencial da Unidade.
Objetivos
- Identificar os riscos e seus potenciais na assistência utilizando a ferramenta HFMEA em uma Unidade de Pronto Atendimento localizada em Araucária-PR - Implementar medidas a partir da identificação dos riscos alicerçadas nas seis metas de segurança do paciente.
Metodologia
Trata-se de um relato de experiência sobre o uso do método Health Failure Mode and Effects Analysis (Análise dos Modos de Falha e Efeitos na Saúde - HFMEA). O método/ferramenta foi aplicado para os gestores, enfermeiros, médicos da UPA localizada em Araucária - Pr. O preenchimento da ferramenta ocorreu nos meses de março a junho de 2022. Foi realizada análise dos riscos nos setores: Classificação de Risco, Sala Vermelha e Sala de Soro Rápido, com as seguintes informações Setor Processo/Etapa, Modo de Falha, Efeitos da Falha, Severidade, Probabilidade de Ocorrência, Número de Prioridade de Risco (NPR) que é uma pontuação que combina severidade, probabilidade e detectabilidade para priorizar os riscos Ações Recomendadas, Responsável pela Ação, Prazo para Implementação. Os resultados foram descritos e para elucidação inseridos em uma tabela.
Resultados
Observou-se na análise de riscos os relacionados as atividades executadas na assistência nos setores de Classificação de Risco, Sala Vermelha e Sala de Soro Rápido que incluíram situações como: falha na identificação do paciente falha em equipamentos iatrogenias na prescrição e administração de medicamentos falha na comunicação entre a equipe e com os usuários quedas dentre outros. Portanto, a partir do diagnóstico situacional elaborou-se um planejamento desde 2022 para melhorias nestes indicadores. Estas incluíram: treinamento sobre identificação do paciente, diluição de medicamentos, padronização de dose unitária de xilocaína gel em procedimentos com risco elevado de infecção, padronização na escrita da classificação de risco, revisão da parte de prescrição de medicamentos no sistema pela equipe médica e farmacêutica organização de kits de medicamentos escala de avaliação da dor rigorosa na classificação, vídeos para a comunicação com os pacientes implantação do huddle Projetos Boas Práticas em Parceria com o Ministério da Saúde inserção do protocolo de dor torácica no sistema dentre outras medidas que foram assertivas para nossa melhoria assistencial.
Conclusões
Conclui-se que a ferramenta contribuiu com o objetivo de identificar, avaliar e mitigar riscos em diferentes áreas da Unidade de Pronto Atendimento - UPA, garantindo a segurança do paciente. O trabalho possibilitou que a equipe de gestores adquirisse uma postura de cultura de segurança e motivasse a equipe para aderir a esta. Os indicadores tem sido positivos e demonstram a relevância que projetos como estes tem impacto significativo na qualidade assistencial e prognóstico dos pacientes, além de possibilitar melhorias no processo de trabalho da equipe.
