Monitorar de forma on-line a qualidade das ações realizadas pelas equipes de APS no âmbito Municipal Cooperar na definição de estratégias que colaborem no plano de ação e resolução das inconformidades Prestar atenção integral, de qualidade e resolutividade, que atenda às reais necessidades da população Estratificar os pacientes de forma adequada nos macro e micro processos da Atenção Primária a Saúde e integração desta com a Atenção Ambulatorial Especializada (AEE).

Foi realizada uma adaptação da Planilha de estratificação de risco do PlanificaSUS fornecida pela SESA, onde a mesma foi transformada on-line incluindo dados pessoais e residenciais dos usuários. A primeira linha de cuidado é voltada ao usuário Hipertenso e/ou Diabético, o qual passando pela estratificação de risco é registrado na Planilha a data da consulta, a partir desta é realizado o agendamento da próxima consulta de acompanhamento em seis meses. Na linha de cuidado ás crianças, é realizado a estratificação de ricos até os dois anos de idade, registrado na planilha as datas das consultas de puericultura conforme preconização da linha de cuidado materno infantil e o registro da realização da imunização. Na linha de cuidado a gestante é registrado a estratificação de risco, Data da Última Menstruação (DUM), Data Provável do Parto (DPP), datas das realizações dos Testes Rápidos (TR) nos três trimestres de gestação e data do atendimento odontológico. Na linha de cuidado ao idoso é realizado a estratificação conforme o Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional-20 (IVCF-20) podendo ser aplicado por todos os profissionais da saúde. Na atenção à saúde da mulher, faixa etária de 25 a 64 anos, com registro da data da última coleta de preventivo e data de realização da próxima coleta conforme orientação do MS. Na atenção à saúde mental, a estratificação é realizada em conjunto com as psicólogas do município. Como complemento é fornecida a Carteira Municipal de Cuidados.

Realizada nova territorialização com a identificação das subpopulações é feito o acompanhamento do paciente na sua individualidade e integralidade, cuidado com as condições crônicas realizando o acompanhamento, monitoramento e cuidado compartilhado com a AAE. Acompanhamento das crianças, com garantia da imunização através da promoção de boas práticas na cobertura vacinal e redução da mortalidade infantil. Acompanhamento da gestante com a garantia da realização de todos os exames preconizados pela linha guia materno infantil nos três trimestres de gestação conforme estratificação de risco e acompanhamento do pré-natal odontológico. Identificação dos idoso com risco de fragilidade, dando prioridade na realização das visitas e aplicação do plano de cuidados. Acompanhamento das mulheres para exame citopatológico, caso o exame apresente alteração a mesma dê seguimento para tratamento. Realizar o monitoramento do próximo exame preventivo criando vínculo com a unidade de saúde. Pacientes com transtornos mentais que fazem uso de medicação psicotrópica ou que fazem uso de álcool e outras drogas foram identificados, cadastrados e vinculação ao “Grupo de Apoio Revivendo” implantado na rede municipal no segundo semestre de 2022.

Com a aplicação dos instrumentos mencionados, adaptação da planilha de estratificação de risco on-line e o fornecimento da Carteira Municipal de Cuidados, ambos mostraram-se satisfatórios, alcançando os resultados esperados, os quais permitiram o conhecimento da população alvo pelas equipes de saúde, seu monitoramento, continuidade e compartilhamento do cuidado. Esses dados permitiram um diagnóstico real da unidade de saúde e sua territorialização. Com o auxílio de relatórios do Programa Previne Brasil e sistema SIGSS é possível realizar a identificação das subpopulações para atendimento e o plano de ação. Os registros permitiram que a ACS tenha acesso remoto os dados inseridos na planilha auxiliando na periodicidade de vistas domiciliares, além contribuir para que não haja o absenteísmo das consultas programadas dos pacientes devido ao não comparecimento.