Apresentação/
Introdução:
Apresentação/Introdução:
Os eventos adversos relacionados a medicamentos representam uma ameaça à saúde dos pacientes, com implicações econômicas e sociais. Dentre esses eventos, os erros de medicação são particularmente preocupantes, pois podem ter consequências clinicamente significativas e impor custos consideráveis ao sistema de saúde. Estudos recentes sobre segurança do paciente e erros de medicação destacaram a importância do problema como questão global de saúde pública. Medicamentos com grafia ou som semelhantes podem causar equívocos e são uma causa comum de erros em diversas etapas do processo de utilização de medicamentos. Problemas podem surgir durante o armazenamento, prescrição, dispensação, administração ou em outras etapas da cadeia de consumo. Esta problemática destaca a importância da adoção de medidas preventivas de erros durante a dispensação de medicamentos, visando a segurança do paciente. Diversas organizações internacionais renomadas na área de segurança do paciente, como a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Food and Drug Administration (FDA), o Institute for Safe Medication Practices (ISMP) e The Joint Commission, recomendam implementar medidas preventivas específicas para evitar erros de medicamentos devido a nomes semelhantes. No Brasil, com o objetivo de minimizar trocas e confusões, o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos sugere o uso de letra maiúscula e negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes de medicamentos.
Objetivos
Garantir a segurança do paciente e reduzir o risco de erros de medicação durante a dispensação, evitando que o paciente receba o medicamento errado, contribuindo dessa forma, para que a assistência de saúde prestada seja segura, eficaz e de qualidade.
Metodologia
Seguindo as recomendações do Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, os farmacêuticos lotados na Gerência de Assistência Farmacêutica da Fundação Municipal de Saúde de Ponta Grossa- PR, elaboraram uma lista de medicamentos com grafias e pronúncias semelhantes. Essa lista visa auxiliar na organização do armazenamento nas Farmácias das UBS, reduzindo o risco de erros de dispensação entre os medicamentos com grafia e sonoridade semelhantes. Foram elaboradas etiquetas de identificação dos medicamentos nos bins de armazenamento utilizando-se a metodologia CD3, onde os nomes dos medicamentos são avaliados em duas etapas: 1) Leitura da esquerda para a direita: identificar letras diferenciais e utilizar letra maiúscula 2) Leitura da direita para a esquerda: identificar letras diferenciais e retornar a letra minúscula. Quadro 1. Exemplo de aplicação da metodologia CD3 clorpromazina X clomipramina Etapa 1 cloRPROMAZINA X cloMIPRAMINA → Etapa 2 cloRPROMAZina X cloMIPRAMina ← Fonte: ISMP -Brasil
Resultados
A implementação de uma técnica simples e eficaz de identificação de medicamentos nos bins de armazenamento, baseada em uma abordagem sistemática e rigorosa, permitiu uma visualização clara e precisa dos nomes dos medicamentos. Essa técnica, que utiliza uma análise detalhada das grafias e sonoridades semelhantes, reduziu o risco de dispensações errôneas, garantindo uma maior segurança e eficácia na dispensação de medicamentos. Dos 156 medicamentos padronizados no município, foram observados 32 (20,5%) medicamentos com nome ortográfico e/ou fonético semelhantes, conforme quadro abaixo. Quadro 2. Lista de medicamentos com grafia e sonoridade semelhantes nas UBS AMItriptilina / NORtriptilina gliBENCLAMida/ gliCLAZida / HIDROCLOROTIAZida cloMIPRAMina / cloRPROMAZina fenITOÍNA / fenOBARBITAL DIazepam / CLONazepam prednisona / prednisoLOna BECLOmetasona / DEXAmetasona CLOTRIMazol / OMEPRazol AZITROmicina / CLARITROmicina / FOSFOmicina FUROSEmida / METOCLOPRAmida ATENolol/ METOPRolol / PROPRANolol/ FLUconazol / ITRAconazol / MIconazol ALBENdazol / METRONIdazol sulfaMETOXAZOL / sulfaDIAZINA Fonte: do Autor
Conclusões
A segurança do paciente é um desafio constante, especialmente quando se trata de erros de medicação. Diante da possibilidade de prevenção desses erros e do risco de dano associado, é fundamental identificar as causas e determinantes dos erros para direcionar ações eficazes de prevenção. Nesse contexto, o farmacêutico desempenha um papel crucial na segurança do paciente, pois pode aplicar princípios e estratégias para reduzir erros humanos. Dessa forma, o farmacêutico pode reduzir significativamente a probabilidade de falhas e aumentar a chance de interceptá-las antes de resultar em prejuízo ao paciente, garantindo assim uma assistência mais segura e eficaz.
